FORM APPLIKASI MENJADI AGENT / RESELLER / DEALER PENJUALAN
 LgAppPenj
(Technology Design Labs by Germany)





No DATA
KETERANGAN
1 Nama
Toko/Dealer/UD/CV/PT
2 Nama Pemilik*
3 Alamat
Toko/Dealer/UD/CV/PT
4 No. HP/WA/TELP*
5 Email
6 No. NPWP (jika ada)
7 No Siup / NIB (jika ada)
8 Nama Bank
Rek. No
A/n
9 Hoby Pemilik Toko / Dealer
10 Ulang Tahun Kelahiran (dd/mm/yyyy)
Ulang Tahun Pernikahan (dd/mm/yyyy)