FORM APPLIKASI MENJADI AGENT / RESELLER / DEALER PENJUALAN
G l e a m m a t i c
(Washing Machine Laundry Detergent - Innovation Go Green Concept - Formulated By Denmark)

No	DATA	KETERANGAN
1	Nama Toko/Dealer/UD/CV/PT
2	Nama Pemilik*
3	Alamat Toko/Dealer/UD/CV/PT
4	No. HP/WA/TELP*
5	Email
6	No. NPWP (jika ada)
7	No Siup / NIB (jika ada)
8	Nama Bank
	Rek. No
	A/n
9	Hoby Pemilik Toko / Dealer
10	Ulang Tahun Kelahiran (dd/mm/yyyy)
	Ulang Tahun Pernikahan (dd/mm/yyyy)